ljfpds2005 2008-10-19 12:50
第六版教材新增加知识点总结---西医综合容易考到的地方
病理学部分（6版教材 P248—263）
因5版教材删除了《免疫病理》一章，但每年的考试大纲仍然有《免疫病理》方面的内容，故将6版教材《免疫病理》一章的内容介绍如下。
免疫反应是机体在进化过程中所获得的“识别自己、排除异己”的一种重要生理功能。在正常情况下，免疫系统通过细胞和体液免疫机制以抵抗外界人侵的病原生物、维持自身产！理平衡，以及消除突变细胞，起到保护机体的作用。但免疫反应异常，无论是反应过高或过低均能引起组织损害，导致疾病。本章着重叙述常见的儿种自身免疫性疾病、免疫缺陷病，以及器管和骨髓移植排斥反应的发生机制及病理变化。
第一节 自身免疫性疾病
自身免疫性疾病（autoimmune disease）是指由机体自身产生的抗体或致敏淋巴细胞破坏、损伤自身的组织和细胞成分，导致组织损害和器官功能障碍的原发性免疫性疾病。值得提出的是，自身抗体的存在与自身免疫性疾病并非两个等同的概念，自身抗体可存在于无自身免疫性疾病的正常人特别是老年人，如抗甲状腺球蛋白、胃壁细胞、细胞核DNA的抗体等。此外，受损或抗原性发生变化的组织可激发自身抗体的产生，如心肌梗死后，机体能产生相应的抗心肌自身抗体，但此抗体并无致病作用，是一种继发性自身免疫反应。因此，要确定自身免疫性疾病的存在一般需要根据：①有自身免疫反应的存在；②排除继发性免疫反应的可能；③排除其他病因的存在。
一、自身免疫性疾病的发病机制
免疫耐受性的终止和破坏是自身免疫病发生的根本机制。确切原因尚未完全阐明，可能与下列因素有关。
（一）免疫耐受（immune tolerance）的丢失及隐蔽抗原的暴露
通常机体对自身抗原是耐受的，即自身耐受（self tolerance）状态。免疫耐受的机制十分复杂，根据T、B细胞的成熟程度不同，接触的自身抗原的量不同，可通过卜述不同机制而获得耐受状态：①克隆消除（clonal deletion），未成熟或成熟的T, B细胞在中枢或
外周兔疫器官中接触自身抗原，诱导自身反应性细胞克隆死亡并被除去；②克隆无变应性（clonal anergy），在某些情况下，T, B细胞虽然仍有与抗原反应的T细胞受体或膜免疫球蛋白表达，但对该抗原递呈功能上呈无应答或低应答状态；③T细胞外周抑制(peripheral suppression by T cell），抑制性T细胞抑制其他自身反应性T细胞的功能。下列情况可导致失耐受：
1、回避TH细胞的耐受
许多自身抗原属于一种半抗原和载体的复合体，其中B细胞识别的是半抗原的决定簇，T细胞识别的是载体的决定簇，引起免疫应答时二种信号缺一不可，机体对这类抗原的耐受往往出现在相应T 细胞处于克隆消除或克隆无变应状态。下述情况可导致免疫应答的发生：①分子修饰：如果自身抗原被T细胞识别的载体部分经过修饰，改变其构造，则可被TH细胞克隆作为外来抗原识别，而具有对该抗原发生反应潜能的B细胞一旦 获得TH细胞的信号，就会分化、增殖，产生大量的自身抗体。这种情况可发生在药物或微生物作用下，如使用某些药物所导致的自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolyticanemia );②协同刺激分f（costimulatory molecule)表达：抗原特异性T细胞的激活需同时识别表达于抗原呈递细胞的两类分户，即主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex, MHC)和协同刺激分子（如B7-1 和B7-2) o当T细胞暴露于只表达自身抗原的体细胞时，表现为无反应状态。感染等可激活巨噬细胞表达协同刺激分子，同时呈递自身抗原，从而导致自身反应性T细胞活化。
2、交叉免疫反应
与机体某些组织抗原成分相同的外来抗原称为共同抗原。由共同抗原刺激机体产生的共同抗体，可与相应组织发生交叉免疫反应，引起免疫损伤。例如A组B型溶血性链球菌细胞壁的M蛋白与人体心肌纤维的肌膜有共同抗原，链球菌感染后，抗链球菌抗体可与心肌纤维发生交叉反应，引起损害，导致风湿性心肌炎。
3、 TS细胞和TH细胞功能失衡
Ts细胞和TH细胞对自身反应性B细胞的调控作用十分重要，当Ts细胞功能过低或TH细胞功能过度时，则可有多量白身抗体形成。系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus, SLE）小鼠模型的研究验证了这一结论。
4、隐蔽抗原(sequestered antigen)释放
有些器官组织的抗原成分从胚胎期开始就与免疫系统隔离，成为隐蔽抗原，机体对这些组织、细胞的抗原成分无免疫耐受性。一旦由于外伤、 感染或其他原因使隐蔽抗原释放，则可发生自身免疫反应。例如一侧眼球外伤后，可导致双侧 眼球发生交感性眼炎（sympathetic ophthalmitis）。
（二）遗传因素
自身免疫性疾病的易感性与遗传因素密切相关，下列事实可说明这一情况：①一些自身免疫病如系统性红斑狼疮，自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性甲状腺炎等均具有家族史；②有些自身免疫病与HLA,特别是B类抗原相关。例如系统性红斑狼疮与DR- DR,,类风湿性关节炎与DR,, DR4,自身免疫性甲状腺炎与DR,有关；③在转基因大鼠可诱发自身免疫病。例如人类强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）与HLA-B27关系密切，将HLA-B27基因转至大鼠，可导致转基因大鼠发生强直性脊柱炎。HLA基因在白身免疫中的确切作用尚末完全清楚。其机制可能是HLA-Ⅱ类基因影响自身抗原向T细胞的呈递过程。值得提出的是，HLA以 外的基因也与自身免疫病的易感性有关，其机制尚不清楚。
（三）微生物因素
各种微生物，包括细菌、支原体和病毒可导致自身免疫病的发生。其方式包括：①在微生物作用下自身抗原决定簇发生改变，或微生物抗原与组织的抗原结合形成复合抗原，从而回避TH细胞的耐受；②某些病毒（如EB病毒）和细菌产物可激活非特异性多克隆B细胞，从而产生自身抗体；③导致Ts细胞功能丧失；④存在自身抗原。
此外，自身免疫性疾病多见于女性，提示女性激素一可能对某些自身免疫性疾病有促发作用。
二、自身免疫性疾病的类型
自身免疫性疾病可分为器官或细胞特异性和系统性自身免疫性疾病（表10-1)两种类型。 前者的病理损害和功能障碍仅限于抗体或致敏淋巴细胞所针对的某一器官或某一类细胞。后者的自身抗原为多器官、组织的共有成分，例如细胞核、线粒体等，故能引起多器官组织的损害。因其病变主要出现在多种器官的结缔组织或血管内，又称之为胶原病或结缔组织病。本节一简述几种常见的系统性自身免疫病，其他参见有关章节相应的内容。
表10-1自身免疫性疾病的类型
器官或细胞特异性自身免疫性疾病 系统性自身免疫性疾病
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis）
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia）
恶性贫血伴自身免疫性萎缩性胃炎
（autoimmune atrophic gastritis of pernicious anemia）
自身免疫性脑脊髓炎（autoimmune encephalomyelitis）
自身免疫性翠丸炎（autoimmune orchitis）
肺出血肾炎综合征（Goodpasture’s syndrome）
自身免疫性血小板减少症（autoimmune thrombocytopenia ）
重症肌无力（myasthenia gravis）
格雷夫斯病（毒性弥漫性甲状腺肿）（Graves' disease ）
原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis）
慢性活动性肝炎（chronic active hepatitis）
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）
膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis） 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）
口眼干燥综合征（Sjogren's syndrome）
多发性肌炎（polymyositis）
硬皮病（scleroderma ）
结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa）
胰岛素依赖型糖尿病
（insulin-dependent diabetes mellitus）
（一）系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种比较常见的全身性自身免疫病，由抗核抗体为主的多种自身抗体引起。多见于年轻女性，男女之比接近1：10.临床表现复杂多样，主要有发热及皮肤、肾、关节、心、肝、浆膜等损害，病程迁延反复，预后不良。
1、病因与发病机制
免疫耐受的终止和破坏导致大量自身抗体产生是本病发生的根本原因。抗核抗体（antinuclear antibody）是其中最主要的自身抗体，可分为四类：①抗DNA抗体；②抗组蛋白抗体；③抗RNA一非组蛋白性蛋白抗体；④抗核仁抗原抗体。临床上常用间接
免疫荧光法检测患者血清中抗核抗体的类型，其中抗双股DNA和抗核糖核蛋白（Smith抗原）抗体具有相对特异性，阳性率分别为40%一70%和15%一30%0此外，许多患者血清中还存在抗血细胞，包括红细胞、血小板和淋巴细胞的自身抗体。本病发病机制不明，目前的研究主要集中在以下三个方面。
（1）遗传因素
遗传因素与本病的关系表现为：①在纯合子双胞胎中有很高（30%）的一致性；②SLE患者家族成员中发病的可能性明显增加；③北美白人中SLE与HLA DR2、DR3有关。这可能是由于位于HLA D区的免疫反应基因（Ir )对抗原（包括自身抗原）所激发的免疫反应的程度有调节作用的缘故；④有些患者（6%）表现为补体成分的遗传缺陷。补体成分的缺乏可能导致循环中的免疫复合物清除障碍，从而使其在组织内沉积并引起组织损伤。
（2）免疫因素
患者体内有多种自身抗体形成，提示B细胞活动亢进是本病的发病基础，其原因尚未完全清楚。理论上，B细胞克隆本身的缺陷、TH细胞的过度刺激或Ts细胞功能过低皆可导致B细胞活动亢进。目前的研究提示，CD4+TH细胞可能在这一过程中发挥重要作用。
可以肯定的是，导致免疫功能紊乱的原因是多方面的，包括遗传因素和环境因素的作用。
（3）其他
非遗传因素在启动自身免疫反应中亦起着一定作用。这些因素包括：①药物，采用盐酸胁苯哒I1(hydralazine )和普鲁卡因酞胺治疗超过六个月的患者大部分可出现抗核抗体，约15％一20%的患者可出现SLE样反应；②性激素对SLE的发生有重要影响，其中雄激
素似有保护作用，而雌激素则有助长作用，故患者以女性为多；③紫外线照射，紫外线可通过损伤DNA启动DNA一抗一DNA免疫复合物形成。
2、组织损伤机制
SLE的组织损伤与自身抗体的存在有关，多数内脏病变为免疫复合物 所介导（111型变态反应），其中主要为DNA一抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变；其次为特异性抗红细胞、粒细胞、血小板自身抗体，经n型变态反应导致相应血细胞的损伤和溶解，引起全血细胞减少（pancytopenia)。抗核抗体并无细胞毒性，但能攻击变性或胞膜受损的细胞，一旦它与细胞核接触，即可使细胞核肿胀，呈均质一片，并被挤出胞体，形成狼疮小体（苏木精小体），为诊断SLE的特征性依据。狼疮小体对中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用，在补体存在时可促进细胞的吞噬作用。吞噬了狼疮小体的细胞称狼疮细胞。
3、病理变化
SLE的病变多种多样，然而其中除狼疮细胞外，并无其他特异性改变。急性坏死性小动脉、细动脉炎是本病的基本病变，几乎存在于所有患者并累及全身各器官。活动期病变以纤维素样坏死为主。慢性期血管壁纤维化明显，管腔狭窄，血管周围有淋巴细胞浸润伴
水肿及基质增加。
（1）皮肤
约80%的SLE患者有不同程度的皮肤损害，以面部蝶形红斑最为典型，亦可累及躯干和四肢。镜下，表皮常有萎缩、角化过度、毛囊角质栓形成、基底细胞液化，表皮和真皮交界处水肿，基底膜、小动脉壁和真皮的胶原纤维可发生纤维素样坏死，血管周围常有淋巴
细胞浸润，免疫荧光证实真皮与表皮交界处有IgG, IgM及C3的沉积，形成颗粒或团块状的荧光带即“狼疮带”，对本病有诊断意义。
（2）肾
约60%的SLE患者出现以狼疮性肾炎为主要表现的肾损害。原发性肾小球肾炎的各种组织学类型在狼疮性肾炎时均可出现，但以系膜增生型（10％一15％）、局灶型（10％－15％）、膜型（10%一20%）和弥漫增生型（40%一50％）常见，晚期可发展为硬化性肾小球肾炎。其中弥漫增生型狼疮性肾炎中内皮下大量免疫复合物的沉积，是SLE急性期的特征性病变（图10-1）。苏木精小体的出现有明确的诊断意义。肾功能衰竭是SLE患者的主要死亡原因。
（3）心
约半数病例有心脏受累，心瓣膜非细菌性扰赘性心内膜炎（nonbacterial verrucous endocarditis）最为典型，赘生物常累及二尖瓣或三尖瓣。
（4）关节
95%的病例有不同程度的关节受累。表现为滑膜充血水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润，紧接上皮处浅表部位的结缔组织内可出现灶性纤维素样坏死。
（5）脾
体积略增大，滤泡增生常见。红髓中出现多量浆细胞。最突出的变化是小动脉周围纤维化，形成洋葱皮样结构。此外，可出现肺纤维化和肝汇管区非特异性炎症。
第二节 免疫缺陷病
免疫缺陷病（immunodeficiency disease）是一组由于免疫系统发育不全或遭受损害所致的免疫功能缺陷而引发的疾病。有两种类型：①原发性免疫缺陷病，又称先天性免疫缺陷病，与遗传有关，多发生在婴幼儿；②继发性免疫缺陷病，又称获得性免疫缺陷病，可发生在任何年龄，多因严重感染，尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。
免疫缺陷病的临床表现因其性质不同而异，体液免疫缺陷的患者产生抗体的能力低下，因而发生连绵不断的细菌感染。淋巴组织内无生发中心，也无浆细胞存在。血清免疫球蛋白定量测定有助于这类疾病的诊断。细胞免疫缺陷在临床上可表现为严重的病毒、真菌、胞内寄生菌（如结核杆菌等）及某些原虫的感染。患者的淋巴结、脾及扁桃体等淋巴样组织发育不良或萎缩，胸腺依赖区和周围血中淋巴细胞减少，功能下降，迟发性变态反应微弱或缺如。免疫缺陷患者除表现难以控制的机会性感染（opportunistic infection)外，自身免疫性疾病及恶性肿瘤的发病率也明显增高。
一、原发性免疫缺陷病
原发性免疫缺陷病是一组少见病，与遗传相关，常发生在婴幼儿，出现反复感染，严重威胁生命。按免疫缺陷性质的不同，可分为体液免疫缺陷为主、细胞免疫缺陷为主以及两者兼有的联合性免疫缺陷三大类。此外，补体缺陷、吞噬细胞功能缺陷等非特异性免疫缺陷也属于此类（表10-2）。
表10-2原发性免疫缺陷病的常见类型
体液免疫缺陷为主 联合性免疫缺陷病
原发性丙种球蛋白缺乏症
孤立性IgA缺乏症
普通易变免疫缺陷病 重症联合性免疫缺陷病
Wiscott-Aldrich综合征
毛细血管扩张性共济失调症
腺苷酸脱氢酶缺乏症
细胞免疫缺陷为主 吞噬细胞功能障碍
DiGeorge综合征
Nezelof综合征
粘膜皮肤念珠菌病 补体缺陷
二、继发性免疫缺陷病
继发性免疫缺陷病较原发性者更为常见。许多疾病可伴发继发性免疫缺陷病，包括感染（风疹、麻疹、巨细胞病毒感染、结核病等）、恶性肿瘤（霍奇金淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等）、自身免疫病（SLE,类风湿性关节炎等）、免疫球蛋白丧失（肾病综合征）、免疫球蛋白合成不足（营养缺乏）、淋巴细胞丧失（药物、系统感染等）和免疫抑制剂治疗等。
继发性免疫缺陷病可因机会性感染引起严重后果，因此及时的诊断和治疗十分重要。本节仅叙述发病率日增而死亡率极高的获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS），即艾滋病。
获得性免疫缺陷综合征乃由一种逆转录病毒即人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起，其特征为免疫功能缺陷伴机会性感染和（或）继发性肿瘤。临床表现为发热、乏力、体重下降、全身淋巴结肿大及神经系统症状。自1981年首先由美国疾病控制中心报道以来，根据世界卫生组织提供的资料，至1999年估计已有1390万人死于本病，现仍生存的HIV携带者和艾滋病患者约3360万人。艾滋病在我国的传播分为三个阶段：第一阶段为传入期，1985-1989年以国外传人为主；第二阶段为播散期，自1989年后，国内感染急剧上升；第三阶段为流行期，即HIV已在普通人群中存在，目前我国HIV实际感染人群已超过40万人。
（一）病因和发病机制
1、病因
本病由HIV感染所引起，HIV属逆转录病毒科，慢病毒亚利一，为单链RNA病毒。已知HIV分为川V-1和HIV-2两个亚型，分别发现于1983年和1985年。世界各地的AIDS主要由HIV-1所引起，HIV-2在西非地区呈地方性流行。按世界卫生组织和美国国立卫生研究所沿用的亚型分类标准，HIV-1又被分为A至H及O共9个亚型。1999年分子流行病学调查证实我国已有 HIV-2型病毒存在，并首次从基因水平上确认我国存在HIV-1和HIV-2的混合感染。至今为止我国已有2个病毒类型（HIV-1和HIV-2)及其8种亚型存在。
HIV-1病毒结构已清楚，为圆形或椭圆形，病毒核心由二条RNA链（病毒基因组）、逆转录酶和核心蛋白p17及p24构成，并由来自宿主细胞的脂质膜包被，膜仁嵌有由病毒编码的糖蛋白，即外膜蛋白gp120和跨膜蛋自 gp41（图10-3），在感染宿主细胞过程中发挥重要作用。HIV-1基因组包括9个基因，其中gag、 pol和env基因分别编码核心蛋白、逆转录酶和嵌于膜上的糖蛋白。env基因在各病毒株间变异甚大。此外，尚有3个具有调控病毒复制功能的基因，包括tat, rev和 nef基因。其余vif, vpr和vpu基因的功能尚不清楚。最近发现一些通过血液途径感染缺乏nef基因的川V的患者并未发展为AIDS，提示可将病毒调控蛋自（如nef基因编码的蛋白）作为抗AIDS药物的靶点，或采用缺乏关键调控蛋白的HIV突变体作为疫苗。
患者和无症状病毒携带者是本病的传染源。HIV主要存在于宿主血液、****、子宫和****分泌物和乳汁中。其他体液如唾液、尿液或眼泪中偶尔可分离出病毒，但迄今为比尚无证据表明能够传播本病。AIDS的传播途径包括：①性接触传播，同性恋或双性恋男性曾是高危人群，占报告病例的60%以上。但目前经异性性传播已成为世界HIV流行的普遍规律。据世界卫生组织统计，目前全球HIV感染者中3/4是通过异性性接触感染；②应用污染的针头作静脉注射；③输血和血制品的应用；④母体病毒经胎盘感染胎儿或通过哺乳、粘膜接触等方式感染婴儿；⑤医务人员职业性传播，少见。
2、发病机制
其发病机制包括以下两个方面。
（I）HIV感染CD4+T细胞
CD4分子是HIV的主要受体，故CD4+T细胞在IIIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量细胞被破坏，一导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促进并发各种严重的机会性感染和肿瘤发生。
当HIV进人人体后，嵌于病毒包膜上的gp120与CD4+T细胞膜上CD4受体结合，同时， HIV又以趋化因子受体CXCR4和CCR5作为共受体（coreceptor）进行识别，即HIV必须同时时与CD4受体和共受体结合后才能进人细胞内。CXCR4为HIV附着淋巴细胞所必需，而CCR5 则促进IIIV进人巨噬细胞。进人细胞后，病毒RNA链经逆转录酶的作用在细胞内合成反义链DNA，然后被运送至细胞核，在核内经多聚酶作用复制为双股DNA，经整合酶的作用。宿主基因组整合。整合后的环状病毒DNA称前病毒（provirus），此时病毒处于潜伏状态。经数月至数年的临床潜伏期，前病毒可被某些因子所激活（如肿瘤坏死因子、IL-6等）而开始不断复制，在细胞膜上装配成新病毒并以芽生方式释放人血，释出后的病毒再侵犯其他靶细胞病毒复制的同时可直接导致受感染CD4+T细胞破坏、溶解。因CD4+T细胞在免疫应答时起核心作用，CD4+T细胞的消减可导致：①淋巴因子产生减少；②CD8+T细胞的细胞毒活性下降；③巨噬细胞溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、原虫的功能减弱；④NK细胞功能降低；⑤B细胞在特异性抗原刺激下不产生正常的抗体反应，而原因不明的激活和分化引起高丙种球蛋白血症；⑥作用于骨髓中造血干细胞，影响造血细胞的分化。
（2）HIV感染组织中单核巨噬细胞
存在于脑、淋巴结和肺等器官组织中的单核巨噬细胞可有10％-50％被感染，其感染过程与CD4+T细胞存在不同之处，具体表现在：①因巨噬细胞表达低水平CD4,所以IIIV一方面可通过gp120与CD4结合的方式感染巨噬细胞；另一方面也可通过细胞的吞噬作用进入细胞或经Fc受体介导的胞饮作用而使由抗体包被的HIV进入细胞；②病毒可在巨噬细胞内大量复制，但通常储存于胞质内，不像D4+T细胞那样在胞膜上大幼出芽。单核巨噬细胞能抵抗HIV的致细胞病变作用，因而不会迅速死亡，反可成为HIV的储存场所，并在病毒扩散中起重要作用。可携带病毒通过血脑屏障，从而引起中枢神经系统感染。
近来的研究结果表明，淋巴结生发中心的滤泡树突状细胞也可受到HIV的感染并成为HIV 的“储备池”。其树突可表达IgG的Fc受体，从而与由IgG型抗体包被的111V结合，使病毒进入细胞内（图10-4）。综合以上后果，导致严重免疫缺陷，构成了AIDS发病的中心环节。
（二）病理变化
病变可归纳为全身淋巴组织的变化，机会性感染和恶性肿瘤三个方面。
1．淋巴组织的变化
早期，淋巴结肿大。镜下，最初有淋巴小结明显增生，生发中心活跃，髓质内出现较多浆细胞。电镜下或通过原位杂交法检测，HIV分子位于生发中心内，主要集中于滤泡树突状细胞，也可出现于巨噬细胞及CD4+细胞。随后滤泡外层淋巴细胞减少或消失，小血管增生，生发中心被零落分割。副皮质区的CD4+细胞进行性减少，代之以浆细胞浸润。晚期的淋巴结病变，往往在尸检时才能看到，呈现一片荒芜，淋巴细胞几乎消失殆尽，仅有一些巨噬细胞和浆细胞残留。有时特殊染色可显现大量分枝杆菌、真菌等病原微生物，却很 少见到肉芽肿形成等细胞免疫反应性病变。
脾、胸腺也表现为淋巴细胞减少。
2、继发性感染
多发性机会感染是本病另一特点，感染范围广泛，可累及各器官，其中以中枢神经系统、肺、消化道受累最为常见。由于严重的免疫缺陷，感染所致的炎症反应往往轻而不典型。如肺部结核菌感染，很少形成典型的肉芽肿性病变，而病灶中的结核杆菌却共多。
70%-80%的患者可经历一次或多次肺饱子虫（pneumocystis）感染，在艾滋病因机会感染而死亡的病例中，约一半死于肺抱子虫感染，因而对诊断本病有一定参考价值。约70%的病例有中枢神经系统受累，其中继发性机会感染有弓形虫(toxoplasma )或新型隐
球菌（cryptococcus neoformans）感染所致的脑炎或脑膜炎；巨细胞病毒（cytomegalovirus） 和乳头状瘤空泡病毒（papovavirus)所致的进行性多灶性白质脑病等。由HIV直接引起的疾病有脑膜炎、亚急性脑病、痴呆等。这一情况提示，除淋巴细胞、巨噬细胞外，神经系统也是HIV感染的靶组织。
3、恶性肿瘤
约有30%的患者可发生Kaposi肉瘤。其他常见的伴发肿瘤为淋巴瘤。
（三）临床病理联系
本病潜伏期较长，一般认为经数月至10年或更长才发展为AIDS。近年世界卫生组织和美国疾病控制中心修订了HIV感染的临床分类，将其分为三大类：①A类，包括急性感染、无症状感染和持续性全身淋巴结肿大综合征；②B类，包括免疫功能低下时出现的AIDS相关综合征、继发细菌及病毒感染和发生淋巴瘤等；Oc类，患者已有严重免疫缺陷，出现各种机会性感染、继发性肿瘤以及神经系统症状等AIDS表现。
而AIDS按病程可分为三个阶段：①早期或称急性期，感染HIV3-6周后可出现咽痛、发热、肌肉酸痛等一些非特异性表现。病毒在体内复制，但由于患者尚有较好的免疫反应能力，2-3周后这种症状可自行缓解；②中期或称漫性期，机体的免疫功能与病毒之间处于相互抗衡阶段，在某些病例此期可长达数年或不再进人末期。此期病毒复制持续处于低水平，临床可以无明显症状或出现明显的全身淋巴至翻中大厂常伴发热、乏力、皮疹等；③后期或称危险期，机体免疫功能全面崩溃，病人有持续发热、乏力、消瘦、腹泻，并出现神经系统症状，明显的机会陛感染及恶性肿瘤，血液化验可见淋巴细胞明显减少，CD4+细胞减少尤为显著，细胞免疫反应丧失殆尽（图10-5）。
本病的预后差，目前抗HIV治疗主要采用逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。现主张联合用药， 如齐多夫定、拉米吠陡和IDV联合应用，称高效抗逆转录病毒疗法，可使AIDS的机会性感染和继发性肿瘤发病率平均下降8叽一9既，血浆病毒量降低至50拷贝／ml以下。尽管疫苗研究已经开展，并正在被试用于人类，但疫苗的前景不宜乐观，尚存在斌寸有效安全和具免疫持久性的免疫原的进一步开发、接种对象的选择等问题。因此，大力开展预防，对防止AIDS流行仍至关重要。
（二）类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。由于炎症的加剧和缓解反复交替进行，引起关节软骨和关节囊的破坏，最终导致关节强直畸形。本病发病年龄多在25一55岁之间，也可见于儿童。女性发病率比男性高3一5倍。绝大多数患者血浆中有类风湿因子（rheumatoid factor，RF）及其兔疫复合物存在。
1．病理变化
（1）关节病变
最常发生病变的关节是手、足小关节，其次肘、腕、膝、踩、髓及脊椎等也可被累及，多为多发性及对称性。组织学上，受累关节表现为慢性滑膜炎：①滑膜细胞增生肥大，呈多层，有时可形成绒毛状突起；②滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞
浸润，常形成淋巴滤泡；③血管新生明显，其内皮细胞可表达高水平粘附分子；④处于高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管黯（pannus）。随着血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨表面，关节软骨严重破坏，最终血管黯充满关节腔，发生 纤维化和钙化引起永久性关节强直。
（2）关节以外的病变
由于类风湿性关节炎是一种全身性疾病，因此多种器官组织可被累及。类风湿小结（rheumatoid nodule)主要发生于皮肤，其次为肺、脾、心包、大动脉和心瓣膜，具有一定特征性。镜卜，小结中央为大片纤维素样坏死，周围有细胞核呈栅状或放射状
排列的上皮样细胞，在外围为肉芽组织。有I/4患者可出现类风湿皮下结节。动脉可发生急性坏死性动脉炎。累及浆膜可导致胸膜炎或心包炎。
2．病因和发病机制
本病的病因及发病机制尚不清楚，可能与遗传因素、免疫因素及感染因素有关。研究结果表明，滑膜病变中浸润的淋巴细胞大部分是活化的CD4+T工，细胞。而CD4+TH细胞可分泌多种细胞因子和生长因子，从而激活其他免疫细胞（B细胞，其他T细胞）和巨噬细胞，后者可分泌一些炎症介质和组织降解因子。此外，IL-1和TGF-p可引起滑膜细胞和成纤维细胞增殖，刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌蛋白水解酶和基质降解酶，导致滑膜和关节软骨的破坏。
虽然细胞免疫在类风湿性关节炎中发挥主要作用，但有许多证据表明体液兔疫也参与其病变的发生。近80%患者存在IgG分子Fc片段的自身抗体，即类风湿因户，其可存在于血清或滑膜液中。血清中RF最主要的成分是IgM,亦有IgG. IgA和IgE等。RF的出现及滴度高低与疾病的严重程度一致，因而可作为临床诊断及预后判断的重要指标。血循环中的RF在本病发生中的意义尚不确定，但存在于关节的RF被认为是导致炎症反应的原因。滑膜液中IgG型RF（IgG一抗IgG）可形成免疫复合物，固定并激活补体，吸引中性粒细胞和单核细胞游出，通过m型变态反应引起组织损伤。导致T细胞激活或RF形成的原因尚不清楚，推测的感染因子包括EB病毒、支原体、小DNA病毒和分枝杆菌等，但尚无确切研究结果证实。
（三）口眼干燥综合征
口眼干燥综合征(Sjogren's syndrome）临床上表现为眼干、口干等特征，乃唾液腺、泪腺受免疫损伤所致。本病可单独存在，也可与其他自身免疫病同时存在，后者最常见的是类风 湿性关节炎、SLE等。
1、病理变化
病变主要累及唾液腺和泪腺，其他外分泌腺包括鼻、咽、喉、气管、支气管及****腺体也可受累。受累腺体主要表现为大量淋巴细胞和浆细胞浸润，有时一可形成淋巴小结并有生发中心形成，伴腺体结构破坏。泪腺结构破坏可导致角膜上皮千燥、炎症及溃疡形成（干
燥性角膜结膜炎）。唾液腺的破坏可引起日腔粘膜干裂及溃疡形成。呼吸道受累可导致相应的鼻炎、喉炎、支气管炎和肺炎。近25％患者（尤其是抗SS-A抗体阳性的患者）可累及中枢神经系统、皮肤、肾和肌肉。’肾脏病变主要表现为间质性肾炎伴肾小管运输障碍，与SLE不同，极少发生肾小球’肾炎。
2、发病机制
本病发病机制不明。研究结果提示，口眼干燥综合征是以腺管上皮为靶器官的自身免疫性疾病。高Y一球蛋白血症和抗核抗体及RF的存在表明B细胞功能过度，其原因 可能是TH细胞的作用。近年来发现两种特征性抗核糖核蛋白成分的自身抗体，分别命名为抗
SS-A和抗SS-B，对本病的诊断有参考价值。原发患者HLA-DR3出现频率增加，而伴有类风湿性关节炎的患者与HLA-DR4相关，提示原发及继发性干燥综合征的发病机制不同。
（四）多发性肌炎
多发性肌炎(polymyositis )罕见，是以肌肉损伤和炎症反应为特征的自身免疫病。可单独发生，或伴发其他自身免疫病，如硬皮病等。临床表现主要为肌肉无力，常为双侧对称，往往起始于躯干、颈部和四肢的肌肉。组织学上，主要表现为淋巴细胞浸润及肌纤维的变性和再生。本病的发生可能是由细胞毒性T细胞所介导。大多数患者有抗核抗体存在，其中抗t-RNA合成酶的JO-1抗体具有特异性。
（五）硬皮病
硬皮病（scleroderma )以全身多个器官间质纤维化和炎症性改变为特征。虽近95%的患者均有皮肤受累的表现，但横纹肌及多个器官（消化道、肺、肾和心等）受累是本病主一要损害所在，病变严重者可导致器官功能衰竭，危及生命，因而近来往往用更确切的名称一系统性硬化 症（systemic sclerosis）来取代硬皮病。本病可发生于任何年龄，但以30一50岁多见，男女 之比为1：30按其临床表现可分为两类：①弥漫性硬皮病，以广泛皮肤病变伴早期、快速进行性内脏受累为特征；②限制性硬皮病，皮肤病变相对局限，常仅累及手指和面部。内脏损伤出现晚，因此往往呈良吐经过。
1、病因和发病机制
本病病因不明。维化是本病的特征性病变，其启动可能与免疫系统激活、血管损伤及成纤维细胞活化有关。但三者之间的关系及相互作用机制尚不清楚。研究结果提示其过程可能是：识另11某一与本病相关的CD4+T细胞在皮肤内积聚并释放细胞因子，从而
激活肥大细胞和巨噬细胞，后者活化后可释放能激活纤维细胞的细胞因子和生长囚子，如IL-1、PDGF和FGF等，最终导致纤维化。
高丙种球蛋白血症和抗核抗体的出现表明B细胞活化过度，两种自身抗体对本病具有相对特异性，一为抗DNA拓扑异构酶-1（DNA topoisomerase I）抗体（Scl -70），存在于70%－75%弥漫性硬皮病患者，而其他胶原病患者此抗体阳性率低于1%;另一为抗着丝点抗体，存在于60％一80％限制性硬皮病患者。有些学者认为，B细胞的活化与纤维化无关。
硬皮病早期即可出现微血管病变。临床观察发现，100%的硬皮病患者指小动脉出现纤维化，可能由于内皮损伤的反复发生伴血小板凝集导致血小板源性生长因子的释放（如PDGF,TGF-β，引起管壁纤维化。其结果可造成管腔狭窄，从而导致组织缺氧而引起纤维化。
2．病理变化
（1）皮肤
病变由指端开始，向心性发展，累及前臂、肩、颈、面部。镜下，疾病早期仅表现为真皮水肿，血管周围CD4+T细胞浸润。随着病变的发展，真皮中胶原纤维明显增加，表皮萎缩变平，附属器萎缩消失，真皮内小血管壁增厚、玻璃样变（图10-2）。有时可出现局灶性或弥漫性皮下组织钙化，尤其是限制性硬皮病患者更易发生钙化（calcification），并可出现雷诺现象（Raynaud's phenomenon）、食管蠕动障碍 （esophageal dysmotility）、手指硬皮病（sclerodactyly）和毛细血管扩 张（telangiectasia），即CREST综合征。晚期手指细而呈爪状，关节活动受限，有时指端坏死甚至脱落。面部无表情呈假面具状。
（2）消化道
约80%患者消化道受累，主要表现为管壁进行性萎缩和纤维化，伴血管周围淋巴细胞浸润，小血管壁进行性增厚。
（3）肾
叶间小动脉病变最为突出，表现为内膜粘液样变性，伴内皮细胞增生及随后的管壁纤维化，引起管腔明显狭窄，部分病例伴有细动脉纤维素样坏死。约50%患者死于肾功能衰竭。
（4）肺
可出现弥漫性间质纤维化，肺泡扩张、肺泡隔断裂，形成囊样空腔，本病是造成蜂窝肺的重要原因之一。
此外，关节和骨骼肌也可受累，导致关节周围结缔组织硬化和肌肉萎缩。
第三节 器官和骨髓移植
机体的某种细胞、组织或器官因某些病变或疾病的损伤而导致不可复性结构及功能损害时，采用相应健康细胞、组织或器官植入机体的过程称之为细胞、组织或器官移植，统称移植(transplantation）。是临床重要治疗手段之一。根据供体的来源可将移植分为：①自体移植 （autoplastic transplantation）；②同种异体移植（allotransplantation）；③异种移植 （heterotransplantation）。移植成败的关键，即移植物能否长期存活并发挥功能取决于供体的移植物能否适应新的受体环境而为受体所容纳和接受，本质上也就是移植免疫的问题。本节着重介绍移植排斥反应及其机制、实体器官移植及骨髓移植时排斥反应的类型和病理变化。
一、移植排斥反应及机制
在同种异体细胞、组织和器官移植时，受者的免疫系统常对移植物产生移植排斥反应 （transplant rejection），这是一个十分复杂的免疫学现象，涉及细胞和抗体介导的多种免疫损 伤机制，皆针对移植物中的人类主要组织相容性抗原HLA (human leucocyte antigen),供者与受者11LA的差异程度决定了排斥反应的轻或重。
（一）单向移植排斥理论
同种异体移植物排斥反应的方式与受体（recipient）或宿主的免疫反应状况、移植物的性质有密切关系。在免疫功能正常的个体，接受异体移植物后，若不经任何免疫抑制处理，将立即发生宿主免疫系统对移植物的排斥反应，即宿主抗移植物反应（host versus graft reaction, 11VGR），导致移植物被排斥，其过程既有细胞介导的免疫反应又有抗体介导的免疫反应参与。
1、T细胞介导的排斥反应
在人体和实验性移植中证实，T细胞介导的迟发性超敏反应与细胞毒作用对移植物的排斥起着重要作用。移植物中供体的淋巴细胞（过路细胞）、树突状细胞等具有丰富的HLA- I、II，是主要的致敏原。它们一旦被宿主的淋巴细胞识别，即可使CD8+细胞分化，成为成熟的CD8+细胞毒性T细胞，溶解破坏移植物。同时，使CD4+细胞活化，启动经典的迟发型超敏反应。此外，与迟发型超敏反应相伴随的微血管损害、组织缺血及巨噬细胞介导的破坏作用，也是移植物损毁的重要机制。
2、抗体介导的排斥反应
T细胞在移植排斥反应中无疑起着主要作用，但抗体也能介导排斥反应，其形式有二：①过敏排斥反应，发生在移植前循环中已有HLA抗体存在的受者。该抗体可来自过去曾多次妊娠、接受输血、或感染过某些表面抗原与供者HLA有交叉反应的细菌或病毒。在这种情况下，移植后可立即发生排斥反应，此乃由于循环抗体固定于移植物的血管内皮，固定并激活补体，引起血管内皮受损，导致血管壁的炎症、血栓形成和组织坏死；②在原来并未致敏的个体中，随着T细胞介导的排斥反应的形成，可同时有抗HLA抗体形成，造成移植物损害。
此外，在机体的免疫功能缺陷，而移植物又具有大量的免疫活性细胞（如骨髓、胸腺移植）的情况下，宿主无力排斥植人的组织器官，而移植物中的供体免疫活性细胞可被宿主的组织相容性抗原所活化，产生针对宿主组织细胞的免疫应答，导致宿主全身性的组织损伤，即移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD）。
（二）双向移植排斥理论
单向移植排斥理论反映了自然状态下移植排斥规律，但在临床器官移植的条件卜，即受者由于终身使用免疫抑制药物，移植排斥的方式和特点可能与自然状态不同。90年代中期，一系列临床发现，导致了移植排斥理论框架的重大改变。双向移植排斥理论的主要观点是：
1、具有血管的器官移植一旦血流接通后，即发生细胞迁移，移植物中的过路细胞（主要为各种具有免疫功能的细胞）可移出移植物进人受体体内并分布于全身各组织；而受者的白细胞可进入移植物内。在强有力的免疫抑制的情况下，宿主往往不能完全清除过路细胞。因此，在实体器官移植和骨髓移植中，都可同时发生宿主抗移植物反应（HVGR）和移植物抗宿主反应（GVHR）。只是在不同的移植类型中二者的强度不同，但皆形成二者共存现象。
2、在持续的免疫抑制剂作用下，这种相互免疫应答可因诱导各种免疫调节机制而逐渐减弱，最终达到一种无反应状态，形成供、受体白细胞共存的微嵌合现象（microchimerism）。
3、微嵌合状态长期存在可导致受者对供者器官的移植耐受。具有过路细胞越多的器官，越易形成移植耐受。
4、不成熟树突状细胞在微嵌合体形成的移植耐受中发挥关键作用。树突状细胞存在于非淋巴组织如肝、肾、皮肤和血液等。不成熟的树突状细胞表达低水平MHC分子，不表达B7分子，具有极强的摄取、处理和一定的呈递抗原的能力，但由于缺乏B7协同刺激分子，所以不能活化T细胞，反而引起T细胞凋亡，导致移植耐受。
微嵌合现象的发现及双向移植排斥理论的提出是移植免疫学发展史上的一个重要的理论突破，并开始逐渐被接受。尽管其尚需在进一步研究中不断修正和逐步完善。目前争论较多的是微嵌合状态与移植耐受的关系，而移植排斥的规律性变化及其机制尚未完全清楚。
二、实体器官移植排斥反应的病理改变
实体器官移植排斥反应按形态变化及发病机制的不同有超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应三类。兹以肾移植中各类排斥反应的病理变化为例加以说明。类似的变化亦可见于其他组织、器官的移植。
（一）超急性排斥反应
一般于移植后数分钟至数小时出现。本型反应的发生与受者血循环中已有供体特异性HLA 抗体存在，或受者、供者ABO血型不符有关。本质上属111型变态反应，以广泛分布的急性小动脉炎、血栓形成和因而引起的组织缺血性坏死为特征。现因术前已广泛采用了组织交叉配型，故本型已属少见。
移植肾肉眼观表现为色泽迅速由粉红色转变为暗红色，伴出血或梗死，出现花斑状外观。
镜下表现为广泛的急性小动脉炎伴血栓形成及缺血性坏死。
（二）急性排斥反应
较常见，在未经治疗者此反应可发生在移植后数天内；而经免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生。此种排斥反应可 以细胞免疫为主，主要表现为间质内单个核细胞浸润；也可以体液免疫为主，以血管炎为特征；有时两种病变一可同时看到。
1、细胞型排斥反应常发生在移植后数月，临床上表现为骤然发生的移植肾功能衰竭。镜下，一可见肾间质明显水肿伴以CD4+和CD8+T细胞为主的单个核细胞浸润。肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单个核细胞，可侵袭肾小管壁，引起局部肾小管坏死（图
10-6）。
2、血管型排斥反应主要为抗体介导的排斥反应。抗体及补体的沉积引起血管损伤，随后出现血栓形成及相应部位的梗死。此型更常出现的是亚急性血管炎，表现为成纤维细胞、肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生所引起的内膜增厚，常导致管腔狭窄或闭塞（图10-7)。
（三）慢性排斥反应
慢性排斥反应乃由急性排斥反应延续发展而成，常表现为慢性进行性的移植器官损害，其突出病变是血管内膜纤维化，引起管腔严重狭窄（图 10- 8)，从而导致肾缺血，其形态表现为肾小球毛细血管拌萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质除纤维化外尚有
单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。
三、骨髓移植排斥反应的病理改变
骨髓移植可纠正受者造血系统及免疫系统的不可逆的严重疾病，目前已应用于造血系统肿瘤、再生障碍性贫血、免疫缺陷病和某些非造血系统肿瘤等疾病。骨髓移植所面临的两个主要问题是移植物抗宿主病（GVHD）和移植排斥反应。
GVHD可发生于具有免疫活性细胞或其前体细胞的骨髓移植人由于原发性疾病或因采用药物、放射线照射而导致免疫功能缺陷的受者体内。当其接受骨髓移植后，来自于供者骨髓的免疫活性细胞可识别受者组织并产生免疫应答，使CD4+和CD8+T细胞活化，导致受者组织损害。GVHD可分为急性、慢性两种。急性GVHD一般在移植后3个月内发生，可引起肝、皮肤和肠道上皮细胞坏死。肝小胆管破坏可导致黄疽；肠道粘膜溃疡可导致血性腹泻；皮肤损害主要表现为局部或全身性斑丘疹。慢性GVHD可以是急性GVHD的延续或在移植后3个月自然发生，其皮肤病变类似于硬皮病。GVHD为致死性并发症，虽可在移植前通过HLA配型降低其排斥反应的强度，但不能彻底根除。可能的解决途径为去除供者骨髓中的T细胞，临床观察发现，此途径虽可降低GVHD的发生率，却使移植失败和白血病复发的几率增加。看来多功能T细胞不仅可介导GVHD，也为移植物的存活及去除白血病细胞所必需。
同种异体骨髓移植的排斥反应由宿主的T细胞和 NK细胞介导。T细胞介导的排斥反应机制与实体器官的排斥反应机制相同，而供体骨髓细胞因为不能与表达于NK细胞表面的宿主自身HLA-1分子特异性的抑制性受体结合，而被NK细胞直接破坏。
外科学部分(6版教材 P7—16)
第二章 外科领域的分子生物学
（ [b][size=4][color=red]以下基因部分自在外科部分出现后未见出题，但不排除出题可能性[/color][/size][/b] ）自1953年Watson和Crick发现DNA双螺旋结构标志着分子生物学诞生以来，分子生物学理论和技术的快速发展正在逐步深入到诸如肿瘤、感染、创伤、移植、营养等外科疾病领域的病因、发病机制、诊断、治疗和预防等各个方面，因此可以说分子生物学的发展正在对外科学的进步产生划时代的影响。本章对与外科学实践有关的分子生物学知识作一简介。
第一节基因的结构与功能
基因（gene）是编码一条多肽链或一个RNA分子所必需的全部DNA序列基因组(genome）是细胞所有染色体上全部基因和基因间的DNA总和。
基因产生功能分子的过程称表达（expression)，即遗传信息从脱氧核糖核酸（DNA）传给核糖核酸（RNA），再通过翻译（translation）产生蛋白质的过程。
（一）DNA和RNA
细胞内的核酸有两种类型，即DNA和RNA，它们均为贮存遗传信息大分子物质。真核细胞的DNA分子约95％位于染色体上，其余5％位于线粒体，为双链线性（染色体DNA）或环状（线粒体DNA）分子，由两条核苷酸链组成，每条链的组成单位为脱氧核糖核苷酸，每个脱氧核糖核苷酸由四种碱基即腺嘌呤（A）、鸟嘌呤（U）、胞嘌呤（C）和胸腺嘌呤（T）中的一种碱基、一个脱氧核糖和一个共价结合的磷酸基组成，两条链反向平行、碱基互补，并按A-T，G-C严格配对，通过互补碱基间形成的氢键结合成双螺旋真核细胞的RNA分子主要位于细胞质中，约占75％，另有10％在细胞核内，15%在细胞器中，为单链线性分子，其组成与DNA相似，区别在于RNA以核糖取代脱氧核糖，以尿嘧啶（U）取代胸腺嘧啶（F）。
（二）DNA复制
以DNA单链为模板，按照碱基互补配对原则合成新DNA链的过程，称为DNA复制。在DNA复制过程中，首先在解链酶的作用下DNA双链解开为两条单链，然后在DNA聚合酶的催化作用下以每一条单链为模板合成一条与其互补的新链，产生两条子DNA链。因为每条子DNA双链含有一条来自亲代DNA分子的旧链和一条新生成链，所以称为保留复制。
（三）基因表达
所有细胞遗传信息的表达大多是单一途径：DNA特异性决定RNA的合成，RNA特异性决定多肽（然后形成蛋白质）的合成DNA-RNA一多肽（蛋自质），这种遗传信息的传递方式普遍存在，在分子生物学中称为中心法规。①转录（transcription）：以DNA为模板，在RNA聚合酶作用下，合成RNA的过程称为转录。相反，以RNA为模板，在逆转录酶作用下合成互补DNA(cDNA），再以cDNA为模板合成双链DNA的过程称为逆转录。②翻译：以mRNA为模板合成蛋白质（多肽）的过程称为翻译。
人类基因的功能是多种多样的。一定数量的基因最终合成特异的多肽，具有不同的功能，包括结构蛋白（膜组分、骨架蛋白等）、转运蛋白、激素、受体、酶、调节性蛋白及信号分子等其余大多数基因编码蛋白质合成所必需的rRNA, tRNA，还有各种各样的参与RNIA剪接和其他功能的核内RNA(SnRNA）和胞浆RNA。
（四）基因表达的调控
同一机体的不同组织细胞所含的基因都是相同的，但是并非基因组中所有的结构基因在各种不同细胞中都同时表达，而是根据机体不同的组织细胞、不同的发育阶段及不同的功能状态，有选择性、秩序性地在特定细胞「｝，表达特定种类和数最的基因，这就是基因表达的调控，该调控是一个涉及基因组、转录、转录少舀、翻译和翻译后等各种水平的复杂过程
（五）基因突变和修复
基因突变是指DNA分子的改变，即基因的核昔酸排列顺序和组成的改变单个碱基的改变称为点突变（Point mutation），如果点突变引起一个氨基酸改变，称为错义突变(missense mutation) ,将引起蛋白质结构和功能的改变如果点突变弓I起一个氨基酸密码子被一个终止密码子替代，称为无义突变（nonsense mutation），将导致翻译提前终止，致使其编码蛋白质缺失，DNA链中插入或丢失1个或几个碱基，导致插入或丢失部位以后的密码子顺序发生改变，进而引起蛋自质结构和功能的改变，称为移码突变(frameshift mutation）。
DNA损伤的修复系统主要有以下几个：①损伤碱基的直接修复；②切除修复，包括碱基切除修复、核苷酸切除修复和DNA交链的切除修复；③错配修复；④重组修复，又称复制后修复；⑤跨损伤DNA合成，这是一种利用损伤核苷酸为模板，通过IDNA聚合酶使碱基掺入到复制终止处进行DNA合成，从而延长DNA链的修复。
（六）癌基因与抑癌基因
1．癌基因
是在自然或实验条件下，参与或直接导致正常细胞发生恶变的基因。分病毒癌基因(virusoncogene, v-onc )和原癌基因( proto-oncogene )两大类，前者为病毒中存在的、能诱导正常细胞转化为肿瘤细胞的致瘤基因，后者为存在于正常细胞中的癌基因同源性序列、起调节细胞生长和分化作用。已分离的癌基因有100多种，根据基因的结构及其产物的功能，可将原癌基因分为五大类：①生长因子类；②生长因子受体类；③细胞内信号传导蛋白类；④蛋白激酶类；⑤细胞核内转录调节蛋白类。
原癌墓因具有正常生理功能，但功能异常时又具有潜在致癌能力。其致癌能力与这类基因的异常激活有关，异常激活可发生在下列情况：①点突变；②启动子插入；③甲基化程度降低；④基因扩增与高表达；⑤基因易位或重排。激活后的原癌基因称为癌基因，不适当地表达癌基因产物，使细胞增殖控制丧失而形成癌。
2．抑癌基因
是一类存在于正常细胞中的、与原癌基因共同调控细胞生长和分化的基因，也称抗癌基因（antioncogene )、隐性癌基因( recessive oncogenes）。、自从1986年人类第一个抑癌基因Rb被分离克隆和鉴定后，有许多抑癌基因逐步被克隆鉴定，并发现它们与许多肿瘤密切相关，迄今为止发现的常见抑癌基因有：①P53基因：是一种与人类肿瘤相关性最高的基因；②Rb(retinoblastoma）基因；③PI 6基因；④APC( adenomatous polyposia coli）基因；⑤nm23基因；⑥MCC (mutated colorectal cancer）基因；⑦DCC（deleted in colorectal carcionoam）基因；⑧NF 1 (neurofibromatosis type 1）基因；⑨WT 1 (Wilms tumor type I）基因。
抑癌基因的根本作用是抑制细胞进入增殖周期，诱导终末分化和细胞凋亡，维持基因稳定，具有潜在抑制肿瘤生长的功能，当其发生突变、缺失或功能失活时，可导致细胞恶性转化而发生肿瘤、其作用机制可能通过抑制原癌基因的活化及表达，或通过使癌基因表达蛋白产物失活等，从而对细胞增殖起负调节作用。
第二节 分子诊断
长期以来，疾病的诊断主要依据病史、症状、体征和各种辅助检查，如血液学、病理学、免疫学、微生物学、寄生虫学乃至物理学检查等。然而，上述检查方法都具有其各自的局限性，使得许多疾病未能被及时准确地诊断，从而延误了治疗良机。因为许多外科疾病在病人出现症状、体征及生化改变之前就已存在相当一段时间，所以人们一直在盼望能找到一种技术，在疾病一旦发生，甚至尚未出现症状、体征及生化改变之前，就能作出诊断；对于某些可能的致病因素，包括食品、水质、环境中存在的病原体，人们也期望能有简单准确的方法及时进行检测。分子生物学技术的发展使人们渴望已久的上述愿望得以实现，这种在分子生物学理论和技术发展基础上建立起来的一门全新的诊断技术就是分子诊断。
生物大分子主要指核酸（DNA和RNA）和蛋白质，通过从分子水平上完成DNA, RNA或蛋白质检测，从而对疾病作出诊断的方法称为分子诊断，目前常用的方法有基因诊断和肿瘤标志物检测两种。
（一）基因诊断
基因诊断是用分子生物学的理论和技术，通过直接探查基因的存在状态或缺陷，从基因结构、定位、复制、转录或翻译水平分析基因的功能，从而对人体状态与疾病作出诊断的方法。基因诊断检测的目标分子是DNA或RNA，反映基因的结构和功能。检测的基因有内源性（即机体自身的基因）和外源性（如病毒、细菌等）两种，前者用于诊断基因有无病变，后者用于诊断有无病原体感染。
基因诊断的意义在于不仅能对某些疾病作出确切诊断，如确定某些遗传病，也能确定基因与疾病有关联的状态，如对疾病的易感性、发病类型和阶段的确定等。就目前已经开展的工作而言，外科领域的遗传性疾病、遗传易感性疾病、多种恶性肿瘤、感染性疾病、器官移植反应等都可以用基因诊断的方法加以诊断。
基因诊断的主要技术有核酸分子杂交、聚合酶链反应和生物芯片技术。
1．核酸分子杂交技术
（1）原理
具有一定互补序列和核昔酸单链在液相或固相中按碱基互补配对原则缔合成异质双链的过程，称为核酸分子杂交。杂交的双方是待测核酸序列和探针序列。应用该技术可对特定DNA或RNA序列进行定性或定量检测。
（2）基因探针及其标记
基因探针是一段与待测DNA或RNA互补的核昔酸序列，可以是DNA或RNA，长度不一，可为完整基因，也可为其中一部分。根据探针的来源和性质分为基因组DNA探针、cDNA探针、RNA探针和人工合成的寡核昔酸探针。作为探针至少必须满足两个条件，一是应为单链（或通过变性形成单链），二是应带有可被示踪和检测的标记。有了合适的探针，就有可能检测出目的基因，观察有无突变，也可根据探针的结合量进行定量检测。选择探针最基本的原则是要有高度特异性，其次也需考虑到制备探针的难易性和检测手段的灵敏性等其他因素。
（3）常用核酸分子杂交技术
①Southern印迹杂交；②Northern印迹杂交；③斑点杂交（ dotblotting）；④原位杂交（in situ hybridization）；⑤夹心杂交（三明治杂交）；⑥液相杂交。
2．聚合酶链反应（即polymerase chain reaction，PCR)
（1）原理
PCR是模板DNA,引物和四种脱氧核糖核昔三磷酸(dNTP )在DNA聚合酶作用下发生酶促聚合反应，扩增出所需目的DNA。包括三个基本步骤：双链DNA模板加热变性成单链（变性）；在低温下引物与单链DNA互补配对（退火）；在适宜温度下TapDNA聚合酶催化引物沿着模板DNA延伸。
（2）PCR引物
PCR技术的特异性取决于引物和模板DNA结合的特异性，引物设计决定PCR反应的成败。由于致病基因是在正常基因序列中发生点突变、片段插人和（或）缺失，基因两翼的DNA序列和正常基因仍然相同，因此根据基因两翼的DNA序列可设计出各20个碱基左右的一对引物。
（3）常用PCR技术
利用PCR技术，在适当条件下扩增目的基因，然后分析PCR产物，便可判断其是否为致病基因及其变异性质。PCR技术具有快速、灵敏、特异性高等特点，为扩大其应用范围，根据需要目前已衍行和发展出以下方法：①常规PCR；②复合PCR；③反转录PCR (RT-PCR）；④原位PCR；⑤反向PCR；⑥膜结合PCR；⑦彩色PCR；⑧定量PCR；⑨固着PCR；⑩免疫PCR。
3、生物芯片技术
是近年发展起来的分子生物学与微电子技术相结合的核酸分析检测技术。最初的生物芯片技术主要目标是用于DNA序列测定、基因表达谱鉴定和基因突变体检测和分析，所以又称为DNA芯片或基因芯片技术。由于目前这一技术已扩展至免疫反应、受体结合等非核酸领域，出现了蛋白质芯片、免疫芯片、细胞芯片、组织芯片等，所以改称生物芯片技术更符合发展趋势。
DNA芯片技术的基本原理是将cDNA或寡核昔酸探针以10＾5 ~ 10＾6位点／cm2的密度结合在固相支持物（即芯片）上，每个位点上的cDNA或寡核昔酸探针的顺序是已知的，将该探针与荧光标记的待测样品DNA,RNA或cDNA在芯片上进行杂交，然后用激光共聚焦显微镜对芯片进行扫描，并配合计算机系统对杂交信号作出比较和检测，从而迅速得出所需的信息。由于它携带信息量大、体积小、分析过程自动化、分析过程快及所需样品和试剂量少，因而具有广泛的应用前景、迄今能在临床L用于疾病诊断的芯片主要见于传染性疾病，如丙型肝炎、乙型肝炎及艾滋病等少数几种疾病病毒检测芯片。如果将该技术广泛用于疾病诊断，目前仍存在较大困难。原因在于当前对基因功能的认识仍不充分，而且疾病的发生与很多因素有关，要从大量基因库中筛选出疾病相关的特异性基因制成芯片，难度相当大。
（二）肿瘤标志物检测
肿瘤标志物是指肿瘤细胞和组织由于相关基因或异常结构的相关基因的表达所产生的蛋白质和生物活性物质，在正常组织中不产生或产量甚微，而在肿瘤病人组织、体液和排泄物中可检测到。此外，在病人机体中，由于肿瘤组织浸润正常组织，引起机体免疫功能和代谢异常，产生一些生物活性物质和因子，虽然这些物质和因子特异性低，但与肿瘤发生和发展有关，也可用于肿瘤辅助诊断。
1．肿瘤标志物的测定方法
（1）生物化学技术
用于测定由肿瘤细胞产生并分泌到体液中的肿瘤标志物，因其含量与肿瘤活动度有关，所以适用于绝大多数肿瘤病人的监测、疗效和预后观察。
（2）免疫组化技术
可从形态学上详细了解细胞分化、增殖和功能变化的情况，有助于确定肿瘤组织类型、预后和临床特征的分析。
（3）单克隆抗体技术
临床上已用于甲胎蛋白(AFP )、癌胚抗原(CEA)、前列腺特异性抗原 (PSA）、CAl9-9、CA125、CA50等肿瘤相关抗原的检测。
2．肿瘤标志物分类
（l）原位性肿瘤相关物质
在同类正常细胞含量甚微，而当细胞癌变时迅速增加，如各种癌细胞内的酶。
（2）异位性肿瘤相关物质
是由恶变的肿瘤细胞产生，不是同类正常细胞的组分，如异位性激素、在肺癌时促肾上腺皮质激素（ACTH）明显升高。
（3）胎盘和胎儿性肿瘤相关物质：
癌细胞的特点是无限增殖，并向周围组织侵袭和转移，甚至向远隔组织转移，而胎盘绒毛细胞和胎儿组织细胞也有这样的特点。当胎儿成长后，有一些物质就消失，如果成人组织细胞发生癌变，这类胎盘性或胚胎性物质就会产生或表达癌胚性物质，如AFP、CEA；癌胎盘性物质，如hCG（人绒毛膜促性腺激素）等。
（4）病毒性肿瘤相关物质：
凡能在人或动物引起肿瘤或细胞恶性转化的病毒，均称为肿瘤病毒。与肿瘤有关的病毒有HTL-1病毒（成人T细胞白血病）、EB病毒（Burkitt淋巴肉瘤）、HS病毒（宫颈癌与皮肤癌）、HB病毒（肝癌）和人巨细胞病毒等。
（5）癌基因、抑癌基因及其产物：
各种致癌因素诱发基因激活和抑癌基因失活及其表达产物异常，是肿瘤发生、发展的重要标志。
需要指出的是，同一肿瘤可含有多种肿瘤标志物，而不同肿瘤或同种肿瘤的不同组织类型除有共同的标志物外，也可有不同的特异性标志物，即某一肿瘤的标志物对另一肿瘤来说不一定是标志物，而某一组织的正常产物对另一组织来源的肿瘤却可成为较好的肿瘤标志物。
检测肿瘤标志物的临床意义在于：早期发现或诊断原发肿瘤；筛查肿瘤高危人群；鉴别肿瘤的良、恶性；判断肿瘤的发展过程；观察肿瘤的治疗效果；预测肿瘤的复发和预后。
第三节 生物治疗
外科学发展到今天已经能够有效地救治损伤和感染性疾病，但对于发病率日渐增高、严重威胁人类生命的肿瘤性疾病的复发与转移还力不从心；同时又面对诸如组织异常性增生、器官移植后的排斥反应、器官移植供体不足等难题。在分子生物学理论和技术基础上发展起来的基因治疗和生物学应答调节剂疗法，为解决上述难题带来了希望，目前作为外科、内科等经典疗法的辅助手段，显示出无限生机。
（一）基因治疗
1、基本概念
基因治疗是用正常或野生型基因的导人，校正或置换致病基因，以期纠正基因功能异常的一种治疗方法。狭义的基因治疗是指目的基因导入靶细胞后，与宿主细胞内的基因发生整合成为宿主基因组的一部分，或不与宿主细胞内的基因整合而位于染色体外，但都能在细胞中得到表达，其表达产物起到治疗疾病的作用。而广义基因治疗则指凡是采用分子生物学原理和方法在核酸水平上开展的疾病治疗方法。
2、基本条件
只有满足下列条件的疾病才考虑基因治疗：①现行的各种治疗方法无效或疗效不佳；②已经在DNA水平上明确其发病机制；③已经克隆出有关基因；④该基因可以在体外进行操作；⑤只需低水平表达即可治愈或改善疾病；⑥表达水平不需要严格限制。
3、基本步骤
主要包括目的基因的获得、靶细胞的选择以及有效、安全的基因载体及转移方法。
（1）目的基因的获得
为进行基因治疗，首先必须获得目的基因，并对其表达调控进行详细研究。获得目的基因的方法主要有：①真核基因组DNA文库中目的基因的克隆；②cDNA文库中目的基因的克隆；③人工合成基因片段；④PCR扩增目的基因等。
（2）靶细胞的选择
基因治疗研究中可供选择的靶细胞有生殖细胞和体细胞两大类，目前人类基因治疗研究主要限于体细胞。因为生殖细胞基因治疗，由于受目前研究水平和伦理道德的影响而在全世界受到严格禁止。用体细胞进行基因治疗有两种途径：一是直接基因治疗，即将目的基因在体内直接转移到靶细胞，所用载体必须具有特异的导向性和对靶细胞具有足够高的转移效率；二是间接基因治疗，即先从病人体内取出某一器官组织的细胞，体外扩增后，将目的基因转人靶细胞形成表达外源基因的遗传修饰细胞，选择高表达的细胞扩增培养，以一定数量移植于病人体内。目前间接基因治疗作为基因治疗的主要途径，对靶细胞的选择标准是：①容易取出和移植；②容易体外培养；③外源目的基因能高效导人靶细胞；④具有较长寿命。目前最常用的靶细胞主要有淋巴细胞、树突样细胞、骨髓干细胞、皮肤成纤维细胞、骨骼肌细胞、血管内皮细胞、呼吸道上皮细胞。此外，在肿瘤细胞基因治疗中，肿瘤细胞本身成为基因转移的靶细胞，通过产生自体瘤苗来达到治疗和预防肿瘤的目的。
（3）基因转移方法
有效的基因治疗与如何将外源基因转移到细胞内并进行有效的表达是分不开的，目前实现体外基因转移的间接转移方法很多，概括起来可分为：①化学法：如磷酸钙沉淀法，DEAF一葡聚糖法。②物理法：如显微注射法，电穿孔法，颗粒轰击（基因枪）法。③膜融合法：如脂质体法。上述三种基因转移方法虽各有优点，但均由于存在基因转移率低及较难获得稳定表达的细胞等缺点，从而使其在基因治疗中的实际应用受到限制。④病毒载体基因转移法：为目前基因治疗实验研究的主要方法，反转录病毒载体是在增殖细胞中进行基因转移最常用的载体，而在非增殖细胞的基因转移中则以腺病毒或腺相关病毒等载体为常用。体内直接基因治疗还需要解决载体及其安全性问题。目前基因治疗在临床应用尚待基础与应用性研究的深人研究，是肿瘤治疗重要的发展方向。
（二）生物学应答调节剂疗法
生物学应答调节剂（biological response modifier, BRM）是指来自生物体自身的一些细胞和分子，既是机体对内、外环境刺激应答的效应因子，也是维持机体内环境稳定的重要因素。应用BRM，以调动机体固有能力抵御疾病的疗法，已被纳人生物治疗范畴。BRM主要有以下四种：
1．细胞因子（cytokines）
是指一类由免疫细胞（淋巴细胞、单核一巨噬细胞等）和相关细胞（纤维母细胞、内皮细胞等）产生的、具有调节细胞功能的、高活性、多功能的多肤。生物效应的特点是微量高效，在体内各种细胞因子的作用构成复杂的网络关系，常以自分泌(autocrine)或旁分泌（paracrine）方式局部发挥免疫调节作用。目前与肿瘤生物治疗有关的细胞因子有五类：①干扰素（interferon，IFN）：IFN-a, IFN-俘、IFN-了；②白细胞介素（interleukin，IL）：正式报道的已有18种（IL-1一18）；③肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）：TNF-a, TNF-β；④集落刺激因子(colony stimulating factor,CSF）：G-GSF, M-CSF, GM-CSF , Multi-CSF（即IL-3）：⑤转化生长因子（transforming growth factor，TGF）：TGF-α。、TGF-β等。
2．过继细胞免疫治疗（adoptive cellular immunotherapy，ACI）
通过给肿瘤病人输注具有抗肿瘤作用的免疫效应细胞，使受体获得或增强抗肿瘤应答反应。主要的免疫效应细胞有：淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）、CD3单抗激活的杀伤细胞(CD3AK）、细胞毒性T细胞（Tc）、自然杀伤细胞（NK细胞）、单核一巨噬细胞（M4）、树突状抗原提呈细胞（DC细胞）等，目前已经用于临床的主要是LAK细胞、TIL和DC细胞。
3．单克隆抗体及其偶联物
单克隆抗体是杂交瘤分泌的抗体，具有高度特异性和专一性，用于肿瘤治疗有两种方法：①单独使用单克隆抗体，通过激活补体依赖的细胞毒作用（CDC）或抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）杀伤肿瘤细胞；②用单克隆抗体与其偶联物进行免疫导向治疗，即所谓的“生物导弹”疗法：通过以单克隆抗体为特异性导向的载体，将与其偶联（或结合）的非特异性的放射性核素、抗癌药物、毒素（物）、酶和其他类型的生物制剂“携带”至肿瘤部位，发挥相应的抗肿瘤效应。
4．肿瘤疫苗（cancer vaccine）
肿瘤疫苗抗癌的基本原理是：通过体外分离、提取肿瘤特异性抗原或肿瘤相关抗原，制备不同形式的疫苗注射到肿瘤或肿瘤病人体内，由抗原提呈细胞摄取并呈递给免疫细胞，使机体T淋巴细胞致敏、活化，生成肿瘤特异性细胞毒性T淋巴细胞，专一性地结合并杀伤肿瘤细胞。
由于BRM研究，特别是生物技术的快速进展，目前的生物治疗概念已扩展为“任何生物学物质(biological substance）或生物制剂（biologicals）的治疗性应用”。比如用免疫组织（胸腺、脾、淋巴结）和外周淋巴细胞制备的免疫增强剂胸腺素（thymosins)、转移因子（transfer factor, TF)和免疫核糖核酸，具有促进T细胞分化成熟、增强了细胞对抗原的应答反应、增强CTI和NK细胞活性的作用，对T细胞免疫功能低下病人的免疫功能恢复、协助宿主抗病毒感染和抗肿瘤都有积极作用。
直肠脱垂
直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂（rectal prolapse）。直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称粘膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。
病因与病理 直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。
1、解剖因素 幼儿发育不良、营养不良病人、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骸骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛管直肠周围肌或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，直肠易于脱出。
2、腹压增加 如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。
3.其他 内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠粘膜，诱发粘膜脱垂。
目前，引起直肠完全脱垂有以下两种学说。①滑动庙学说：因腹腔内压力增高及盆底组织松弛，直肠膀胧陷凹或直肠子宫陷凹处直肠前腹膜反折部被推向下移位，将直肠前壁压人直肠壶腹，最后脱出肛门外。②肠套叠学说：套叠始于直肠乙状结肠交界处，在腹压增加、盆底松弛等因素影响下，套叠部分不断下移，最终使直肠由肛门外脱出。
直肠粘膜脱垂病理改变为直肠下段粘膜层与肌层之间结缔组织过于松弛，粘膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织过于松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠粘膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死。肛管括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂。幼儿直肠脱垂多为粘膜脱垂，往往在5岁前自愈；成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素存在，会日益加重。
临床表现 主要症状为有肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹、痛痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂常无明显症状，偶尔在行肠镜检查时发现。
检查时嘱病人下蹲后用力屏气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱璧呈“放射状”[图41-40( 1)]；脱出长度一般不超过3cm;指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指检时感到肛管括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面粘膜有“同心环”皱璧仁图41-40(2）〕；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚；直肠指检时见肛门口扩大，感到肛管括约肌松弛无力；当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。
乙状结肠镜检可见到远端直肠充血、水肿。排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。
治疗 直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素；幼儿直肠脱垂以保守治疗为主；成人的粘膜脱垂多采用硬化剂注射治疗；成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主。
1、一般治疗 幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。
2、注射治疗 将硬化剂注射到脱垂部位的粘膜下层内，使粘膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。常用硬化剂为5%石炭酸植物油,5%盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发。
3、手术治疗 成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点和不同的复发率。手术途径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骸部。前两种途径应用较多。
直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠、乙状结肠固定在周围组织上，主要为骸前两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骸前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌，切除冗长的乙状结肠、直肠。
经会阴手术操作安全，但复发率较高。可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合。直肠粘膜脱垂可采用痔环行切除术方法切除脱垂粘膜。年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术，即在局麻或腰麻下，在肛门前后各作一小切口，用血管钳经皮下绕肛门潜行分离一圈，用金属线或涤纶带在皮下环绕肛门，2-3个月后取出皮下埋置物，使肛门缩小以阻止直肠脱垂
慢性便秘的外科治疗
便秘（constipation）不仅是一种疾病，还是一种临床上最为常见的消化道症状。表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬；排便次数减少，每2-3天或更长时间排便一次。慢性便秘（chronic constipation)发生率约为1％，男女之比为1：3，发病率随年龄增长而升高。
病因与分类 便秘原因十分复杂，可以是结肠的传输能力受到损害（运动失调），也可因肛管括约肌功能失调引起。另外，众多的消化道疾病、药物及神经、内分泌或代谢系统的异常也可引起慢性便秘。肛肠外科将需要临床特殊处理的慢性便秘归纳为慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘包括直肠前突、直肠粘膜脱垂、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等。
慢传输型便秘和出口梗阻型便秘是以慢性便秘为主要临床症状，并需要针对便秘这单一症状进行手术治疗的特殊类型的慢性便秘，亦是本文所阐述的重点。
诊断
1、慢传输型便秘 即肠道运输能力减弱引起的便秘。以年轻女性多见，常伴有腹部膨胀和不适感。作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或乙状结肠、直肠传输延迟。
2、直肠前突 多见于女性，因直肠****隔薄弱，长期在排便时粪便的压迫下向****凸出引起便秘。排便困难是本病的突出症状。直肠指检是主要诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排便造影可直接显示直肠前突的宽度和深度。
3、直肠粘膜脱垂 因直肠粘膜松弛、脱垂，排便时形成套叠，堵塞肛管上日，引起排便困难越大，用力越大，梗阻感越重。排便造影可见到在直肠侧位片上用力排便时的漏斗状影像。直肠指检可发现直肠下端粘膜松弛或肠腔内粘膜堆积。
4、耻骨直肠肌综合征 耻骨直肠肌痉挛性肥厚致使盆底出口处梗阻，引起便秘。本病特征为进行性、长期、严重的排便困难。直肠指检时可感到肛管紧张度增加，肛管测压时可见到静息压及收缩压均增高；肛管肌电图检查发现耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查时可发现明显的直肠滞留现象。
5.盆底痉挛综合征 正常排便时，耻骨直肠肌和肛管外括约肌松弛，使肛管直肠角变大，肛管松弛，便于粪便排除。若排便时以上两肌不能松弛，甚至收缩，则会阻塞肠道出口，引起排便困难。直肠指检是本病的重要检查方法，可触及肥厚的呈痉挛状的内括约肌。直肠测压时肛管静息压升高。排便造影时发现肛管直肠角在用力排便时不变大甚至变小。
治疗
1、非手术治疗 先行保守治疗，如多食纤维素性食物，养成定时排便习惯等；必要时可辅用泻剂、栓剂或灌肠。经保守治疗无效时，可考虑手术治疗。
2、手术治疗 手术治疗的目的主要针对粪便在输送和排出过程中的两种缺陷：出口梗阻型便秘需依据出口梗阻的原因作出相应处理，慢传输型便秘则需切除无传输力的结肠。有时两种病因同时存在，因此应慎重选择手术治疗方案。
（l）结肠切除术：主要有两种术式：全结肠切除、回肠直肠吻合术和结肠次全切除、盲肠直肠吻合术。主要用于结肠慢传输型便秘的治疗，手术效果肯定。
（2）直肠前突修补术：用于直肠前突的治疗。分闭式修补法和切开修补法两种，手术目的都是修补缺损的直肠****隔薄弱区。临床上以经直肠切开修补的Sehapayah术较为常用，方法是在齿状线上方的自肠前正中作纵切口，深达粘膜下层，向两侧游离粘膜瓣后，用肠线间断缝合两侧肛提肌边缘3-5针，然后缝合粘膜切口。
（3）直肠固定术：主要用于直肠脱垂的治疗。方法有经肛直肠粘膜固定术和经腹白J汤固定术。
（4）耻骨直肠肌部分切除术：用于耻骨直肠肌综合征的治疗。
慢性便秘原因复杂，不同的病因应采用不同的手术方式治疗。慢传输型便秘与出口梗阻型便秘或两种以上原因的便秘有时可同时存在，术前诊断不完全是术后便秘复发及手术疗效不佳的重要原因。
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